2014年01月25日

1. 人工透析。正しくは、血液透析療法である。

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#脊髄? #白血球? #結核 #紫外線

#人工透析 - Wikipedia
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人工透析


透析(とうせき)、人工透析(じんこうとうせき)とは、医療行為のひとつで腎臓の機能を人工的に代替することである。

正しくは、血液透析療法である。

腎不全に陥った患者が尿毒症になるのを防止するには、外的な手段で血液の「老廃物除去」「電解質維持」「水分量維持」を行わなければならない。

この医療行為を血液透析と呼び、人工腎、血液浄化と呼ばれることもある。

2011年末現在で、日本に30万人の人工透析患者がいる。


慢性腎不全と透析導入[編集]

腎臓には糸球体濾過、尿細管の再吸収といった尿の生成、老廃物の排出、免疫、内分泌、代謝といった機能がある。

免疫は細胞性免疫への関与が示唆されており、腎不全の患者では細胞性免疫の低下が認められる。

また内分泌は傍糸球体装置によるレニンの分泌やエリスロポエチンの分泌、ビタミンDの活性化、キニン、カリクレイン、プロスタグランディンの分泌などがある。

腎機能障害、慢性腎臓病(CKD:Chronic Kidney Disease)ではこれらの機能が障害されていく。

腎機能を簡単に示す指標として、尿検査による蛋白尿、血尿といった所見や、クレアチニンクリアランスを用いられる。

採血検査では、血中尿素窒素(BUN)、クレアチニン(Cr)値がある。

クレアチニンは骨格筋由来の代謝産物であり、体格や運動量の影響を受ける。

尿素窒素は蛋白質の代謝産物であり、感染症、ステロイド、消化管出血や食事内容などに影響を受けるため、両者を見ながら腎機能を考えていく必要がある。

一般にクレアチニンは2mg/dl以上になるとネフロンの数は正常の半分以下になっていると考えられる。

クレアチニンが5〜7mg/dlあたりになると透析療法の導入を検討するという流れになる。

慢性に進行した場合はクレアチニンクリアランスが10ml/minを切るまで通常の生活を送る上で自覚症状が乏しい場合も多い。

人工透析はクレアチニンクリアランスが10ml/min台(非透析時も含めた時間平均値)の血液浄化能力しかないため、かなりの時間的制約があるにも関わらず活動、食事などに関しては慢性腎不全と同様に制限を加えなければならない治療法である。

そのため、透析導入をできるだけ遅らせる治療がなされている。

それが降圧薬による血圧コントロールや食事療法である。

旧厚生省研究班の透析導入基準(案)によれば、臨床症状、腎機能(検査値)、日常生活障害度、年齢によって腎機能障害のスコア化を行い、60点以上となったら透析導入を行う、と定めている。

ただし、基礎疾患が糖尿病である場合は60点に達していなくても透析導入に踏み切る場合がある。

透析患者の予後は動脈硬化による心疾患が多いため、糖尿病がある場合は早期導入した方が動脈硬化の進行を食い止められる可能性が示唆されているが、まだ結論は得られていない。

透析導入の場合は血液浄化療法の選択として次節の分類にあげられるものが知られている。

特に有名なのが腹膜透析と血液透析である。

近年の考え方ではPD firstという考え方が主流であり、患者の生活環境が許すのならまずは腹膜透析を行い(残腎機能が保てているなら)、4〜5年したら血液透析に移行するのが最も良いとされている。

あくまで残存腎機能が保てている事が前提であるため、血液透析回避目的で腹膜透析を継続する事は避けるべきである。

また、PD lastという考え方もあり、こちらは血液透析に耐えられない終末期医療において、腹膜透析を利用した最小限の腎機能代償を行い、生活レベルの改善を図るものである。

なお、急性腎不全は病態が全く異なるため、上述とは全く異なる。


急性腎不全における透析導入[編集]

Cr7.0mg/dl,BUN80mg/dlといった急性腎不全では透析導入となることが多い。

多くの急性腎性腎不全は急性尿細管壊死であるため、透析導入にて合併症を回避し、乏尿期から利尿期に移行すれば数日で透析から離脱することができる。

しかし、多臓器不全の場合は十分な利尿が得られないことが多い。急性血液浄化療法特に急性腎障害(AKI)でのCHDFの適応としては尿毒症の出現(心外膜炎、中枢神経症状、消化器症状)、うっ血性心不全、肺水腫の出現、保存的治療で管理不能な電解質異常(K>6.5mEq/l or Na>155mEq/l or Na<120mEq/l)、BUN>84mg/dlの高度の高尿酸血症、pH<7.1の高度のアシデミア、乏尿、無尿(尿量<200ml/12h)、高体温、透析可能な薬物による中毒などが知られているが十分なコンセンサスは得られていない。


血液浄化療法の分類[編集]

血液透析装置


血液透析 (Hemodialysis:HD)[編集]

患者に2本のカニューレを挿入し、血液を体外へ導出して限外濾過と溶質除去を行う。

残腎機能によるが、基本的に週に3回(月水金または火木土)の通院が必要。

毎分100〜250mlという大きな血流量を得るため、維持透析患者では動脈と静脈を体表近くで交通させた内シャントを作成し、ここにカニューレを穿刺する。

シャントのない患者や緊急時には透析専用のアクセスカテーテルを右内頸静脈または鼡径静脈に挿入して血液透析を行う。

一般的には毎回4〜5時間の透析をする必要がある。

また、生体腎では週168時間かけておこなわれる体内浄化を、血液浄化療法では極短時間に行うため、急激な電解質変化と蓄積した尿毒症性物質の急激な減少により不均衡症候群を生ずることもある。

なお、血液透析を受けながらの就業・就学は地域によっては可能である。

特に都市部では午後6時ごろから透析を開始する施設が数多く存在するため、業務終了後に通院することができる。

また、近年では透析患者専用の旅行ツアーを用意している旅行代理店も存在し、日本各地並びに海外への旅行が可能となっている。

1998年から日本でも在宅血液透析が健康保険法に収載され、特別な患者の負担無しに家庭での血液透析が可能となった。


腹膜透析 (Peritoneal Dialysis:PD)[編集]

患者自身の腹膜を透析膜として利用する手法。

持続的携行式腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis:CAPD)が有名である。

腹腔にカニューレを留置し、腹腔内に透析液を貯留することで時間をかけて老廃物を濾過する。

1日に数回の透析液交換を患者自身で行うため、通院による拘束時間が血液透析と比較して短い。

また、緩徐な透析を行えるため心血管系への負荷が少ないという利点がある。

一方で、腹腔に異物を留置することから、合併症として腹膜炎や出口部感染が大きな問題になる。

また、自宅で手技を行うためには、患者本人や介護者にある程度の判断力と技術が必要とされる。

カニューレ挿入は開腹手術であり、通常は入院が必要である。術後は入院中にチューブの接続方法や透析液の取り扱いに習熟しなければならない。

CAPDでは6時間毎に1日4回透析液を出し入れせねばならないが、最近では夜間睡眠をとっている間に透析液を自動的に腹膜内に出し入れする装置:APD(主にホームAPDシステム・ゆめシリーズを使用)も利用可能となっている。

以前は自らの手による回路との接続で雑菌等で腹膜炎を起こす者が多かったが、昨今は殺菌用の紫外線を照射しつつ自動的に腹膜透析用の機械とカニューレを接続出来る機器(バクスター・クリーンフラッシュ)の開発で自宅でのCAPD、APDが以前より安全且つ容易になっている。

腹膜透析は、あまりに長期にわたって施行すると、腹膜の機能の低下により、腹膜肥厚や被嚢性腹膜硬化症という重大な合併症を引き起こすことがある。

このため、腹膜透析を施行するのは長くても8年程度までとされている。

通常は4〜5年前後で血液透析への移行を検討することとなる。


血液濾過 (Hemofiltration:HF)[編集]

1970年代Hendersonらが提唱したHemofiltration(当時はDiafiltrationと呼ばれた)は、本邦でも山上らが専用の濾過膜やプロセッサ(血液濾過専用装置)の開発を行った。

血液濾過法としては昭和58年2月に保険適応された。

血液透析では拡散現象により物質除去を図るため、拡散速度が大きな尿素やクレアチニンと言った小分子量物質の除去には優れるが、比較的大分子量である低分子量蛋白領域と呼ばれる物質除去は効率が落ちる。

血液濾過は濾過流束に乗った物質除去を原理とするため、低分子蛋白領域物質の一部までの均一な除去が可能である。

小分子量物質の除去は血液透析に遠く及ばないが、低分子蛋白領域の物質除去により血液透析では改善できない病態の改善が認められている。

また循環動態が不良であり、通常のHDに耐えられない場合、不均衡症候群が起こる場合も用いられる。

透析では中空の半透膜(一部の製品で平膜あり)で構成されたダイアライザーと呼ばれるデバイスが用いられるが、血液濾過では比較的に除水能が高いヘモフィルターを用いる。

ヘモフィルターに血液を体外循環させ大量の限外濾過液を取り出す。

これは血液流量200mL/minに対して平均60mL/min程度となり、取り出された限外濾過液に相当する補充液を注入し血液浄化する。

使われる補充液の量は約20L程度となる。

ヘモフィルター通過後の血液に補充液を注入する方法を後希釈法と言い、通過前に注入する方法は前希釈法と呼ばれている。

前希釈法では入口濃度が低下し、大量の補充液を必要とするため、ヘモフィルター内での濃縮効果が得られる後希釈法が一般的に用いられている。

大量の補充液を必要とする前希釈法を実現させるためには、On-line HF/HDFといった方法を用いる。

後希釈法においては、過度の濾過速度(通常は血液流量に対し3分の1程度までに設定)を与えると、膜内層近傍においてファウリングと呼ばれる現象が生じ、膜固有の分子分画特性が失われるため、濾過速度設定には注意が必要である。


血液透析濾過 (Hemodiafiltration:HDF)[編集]

HDとHFを同時に行う血液浄化療法である。

通常のHDでは循環動態が悪くなる患者に用いられることが多い。

HDよりも小分子除去にすぐれ、中分子除去はHFよりは劣るがHDよりは優れている。


持続的血液透析濾過療法(continuous hemodiafiltration:CHDF)[編集]

急性腎不全の重症例や全身状態の悪い症例に対して行われる血液浄化法である。

HDFを24時間持続的に行うということである。

患者を長期拘束をし、長時間の抗凝固薬の投与による出血のリスク、ICU管理となることが多いので面会の制限などがあるものの、少量ずつ透析を持続的に行うため、全身状態に与える影響が少なく、血管外物質の除去効率が高いというメリットがある。


アフェレーシス(apheresis)[編集]

血漿交換(plasma exchange、PE)、二重濾過法(double filtration plasmapheresis、DFPP)、血漿吸着療法(plasma adsorption、PA)、直接血液吸着療法(direct hemoperfusion、DHP)、白血球除去療法などが知られている。

詳細は「アフェレーシス」を参照


腹膜透析と血液透析の違い[編集]

慢性腎不全における腹膜透析と血液透析の違いを纏める。

HFとHDFといった血液浄化療法はHDより更に高い質の血液浄化を求める場合に選択される治療法であるため、基本的にはこの2つを考えるのが主流である。

もちろん最初から安定的に高水準の溶質除去を求める場合はHDF等が考慮されることもある。

項目 HD CAPD

食事制限 きつい ゆるい
中分子除去能 小さい 大きい
小分子除去能 大きい 小さい
蛋白質喪失量 小さい 大きい
血液、体液への影響 高い 低い
血糖、脂質値 影響なし 上昇しやすい
病態による使い分けも存在するのと同時に、患者自身の求める生活の質によって透析方法が選択される場合もある。

血液透析は、まず内シャント造設術を行い、週に3回4〜5時間の透析を医療機関にて行う。

腹膜透析、特に近年の主流のCAPDはまずテンコフカテーテル留置術を行い、その後実質毎日24時間透析を行うという形になる。

しかし患者自身が透析を意識するのは1回につき20〜30分の透析液の交換を1日4回行うときのみである。

腹膜透析の方が、時間的制約は少ないが、すべての処置を自分でしなければならないため、日常生活に障害がある場合は非常に難しいといわれている。

上記表は透析療法を説明する際によく用いられる表であるが、「きつい」「ゆるい」、「大きい」「小さい」等の表現から、血液透析に不自由さを過度に印象付けてしまう。

透析療法に精通した者であれば、その違いを的確に感じ取れるが、血液透析療法にマイナスイメージを持つ一般的な人達には、その思い(制約・苦痛等)を必要以上に増大させてしまうため、上記表は適切な説明ができる関係者の元に使用するべきである。


腹膜透析(特にCAPD)の流れ[編集]

腹膜透析を始めるには、まず腹腔内にカテーテルを留置する手術(テンコフカテーテル留置術)を行う。

留置後はカテーテルの洗浄を数日間行い、その後500mlから透析液の貯留を始める。

体格に合わせて1回1.5〜2lまで増加させる。

その後、腹膜平衡試験(PET)を行い腹膜透過性の評価を行う。

この結果には透過性の低い順にLow、Low Average、High Average、Highの4つがあるが、LowやHighといった腹膜の性質では腹膜による維持透析の管理が困難である可能性がある。

また、残腎機能を含めたWeekly Ccr,Weekly Kt/Vも同様に評価を行い、透析スケジュール(透析液濃度、滞留時間、交換回数等)の調節を行う。

透析液はブドウ糖濃度、Ca濃度が大きな変数となるが、近年は高カルシウム濃度の透析液を用いるのが主流であり、また中皮障害を防止する目的で中性透析液を用いる。

CAPDではHDと異なり浸透圧と拡散現象を用いて尿毒物質の除去を行う。

長時間、透析液を腹腔内に入れておくと濃度勾配がなくなり拡散が弱まる。

6時間ほどでクレアチニンの拡散も止まるので透析液を交換するという原理である。

血液透析と異なり、限外濾過ではなく浸透圧による除水を行い、浸透圧物質としてブドウ糖を用いている。

そのため糖尿病の患者では血糖コントロールが不安定になりやすい。

かつては血液透析では中分子除去が苦手であったため、中分子除去という観点から腹膜透析が好まれていた。

しかし中分子除去も可能なハイパフォーマンス膜という透析膜が開発されたため、その優位性がなくなった。

しかし、心血管への負担が少ないこと、自尿を維持しやすいこと、血液透析と比べて食事制限が緩やかであることから、PD firstという考え方は存在している。

透析導入が必要と判断された場合にCAPDが可能な状況ならまずはCAPDを行う方が予後が良いという考えである。

しかし、長期間にわたる腹膜透析には被嚢性腹膜硬化症という合併症のリスクがあるため、4〜5年程度で血液透析に移行する必要がある。

また、主要なトラブルとして腹膜やカテーテル挿入部への感染症があり、予防のために厳密な清潔操作を患者本人が行う必要がある。
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HIV〜結核症(Tuberculosis)紫外線光ファイバー

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#結核症(Tuberculosis)
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HIV〜結核症(Tuberculosis)

脊髄に光ファイバーで紫外線を送り込み、同時に塩素系漂白剤入り治療薬液に通常の二倍の薬品を交ぜ脊髄から点滴を。

更に同時に人工透析をし、人工透析機器にも同様に紫外線照射と結核やHIV治療薬を追加投入する事を体力があり、白血球を確認出来る患者から試してみる事を御検討下さい。



結核症 (Tuberculosis) 九州大学健康科学センター 山本和彦


結核症といえば、肺結核症で喀血する患者の姿が思い浮かびます。

第二次大 戦以前は結核症の患者がたいへん多かったこと、若い人々が次々と結核症で命を失い、その悲劇が小説・演劇・映画にしばしば取り上げられたこと、戦後抗生物質(ストマイ)が登場して、結核症が治る病気になったこと、衛生・生活環境の改善とともに結核症患者が減少したことは、よくご存知のことと思います。

日本の保健・衛生システムは、結核症対策を最も重要な課題の一つとして組織・運営されてきましたが、患者数の減少とともに結核症の重要性は薄れ、生活習慣病 (成人病)対策に重心がシフトしてきました。

結核症という言葉をあまり聞かなくなり、周囲に患者が殆どいなくなった状況の中で、

●結核症は過去の病気、

●簡単に治るので、大した病気ではない、

との認識が広がってきました。

ところが目を世界に転ずると、結核症は過去の病気どころか、依然と して、最も人類を苦しめている病気の一つであることが分かります。

アフリカや南アジアでは、HIV感染の拡大とともに、エイズ患者に結核症が蔓延しています。

また、抗結核薬の効かない多剤耐性結核菌が現れ、脅威となってきました。

日本では、第二次大戦後減少傾向にあった患者数が1997年に増加 に転じ、結核菌の集団感染がしばしば報告されるようになりました。

近年、特に医療機関や福祉施設で病院内・施設内感染が頻繁に起るようになり、1999年7月26日、厚生省は結核緊急事態宣言を出して、警鐘をならしました。

ここでは、結核症の基礎知識と、結核症を巡る最近の話題と問題点を概説します。


結核菌

結核症は、マイコバクテリウム属に属する結核菌による、慢性の細菌 感染症です。

結核菌は1882年、ロベルト・コッホによって発見されました。

最も一般的な患部は肺ですが、肝臓、腎臓、消化器や髄膜など、全身の臓器を侵すことがあります。

マイコバクテリウム属には30種以上の細菌が属していますが、大部分は自然界に遍在するもので、病原性は殆どありません。

その中のヒト型結核菌(Mycobacterium tuberculosis var. hominis)とウシ型結核菌(Mycobacterium tuberculosis var. bovis)が、ヒトに感染して結核症を起こします。

ハンセン病を起こすライ菌(Mycobacterium leprae)も、マイコバクテリウム属に属します(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

結核菌は表面に免疫反応を引き起こす多数の抗原決定基を持っており、感染するとツベルクリン反応のような細胞性免疫反応を起こします。

結核症では患部に特有の肉芽腫が形成されますが、これも免疫反応の一種と考えられています。


感染経路

結核菌は主として、空気を介してヒトからヒトに感染します。

結核症では、肺結核症の患者が最も多いことは言うまでもありません。

肺結核症ではよく咳や痰がでますが、排菌性の場合、痰の中に結核菌が含まれています。

閉めきった空間は空気が乾いており、痰が乾燥しやすくなっています。

痰が乾燥すると結核菌(飛沫核)が露出し、これが風でフワフワと空中に飛散します。
エアコンやファンヒーターが稼働していると、結核菌がなかなか落下せず、フワフワと浮いた状態が長く続きます。

このような場所に健常者が入って行くと、結核菌を 吸い込んで感染します。

これが、結核菌の空気感染です(日本医事新報1999; No. 3913: 1-14)。

結核菌は紫外線に弱い菌ですから、太陽光にあたれば無害になります (Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

従って、太陽光が降り注ぐ空間では、空気感染は起りにくくなります。

また、室内の換気をよくして、結核菌を戸外に追い出せば、空気感染を予防することができます。

戸外に出た結核菌は、太陽光の紫外線で感染力を失います。

ウシ型結核菌は、菌が入ったミルクを飲んで感染しますが、今ではウシ型結核菌による結核症は殆どなくなりました。


結核菌の初感染

空中にフワフワ浮遊している結核菌(飛沫核)を吸い込んでも、自分では吸い込んだかどうか分かりません。

空気感染した結核菌は、まず肺に小さな初感染病巣を作ります。

この病巣は、肺上葉の尖端部と下葉の上部に起こりやすい傾向があります。

次いで、結核菌は初感染病巣からリンパ節に広がり、肺門のリンパ節が腫大します。

やがて結核菌は血中に出て、あちこちの臓器に着床します。

生体防御反応の第一段階として、マクロファージが結核菌を貪食し、 その情報をリンパ球に伝えます。

次いで、マクロファージの情報・刺激によってリンパ球が活性化され、感染後2−8週間で細胞性免疫反応が惹起されます。

リンパ球・単球が初感染病巣に集まり、肉芽腫が形成されて、病巣が治癒します。

また同時に、血流に乗って広がった結核菌も免疫反応によって消滅します。

このようにして、初感染者の約95%が自然治癒します(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

一方、マクロファージに取り込まれた結核菌はなかなか死なず、何年もの間休眠状態で、初感染病巣に潜んでいます。

初感染結核症が自然治癒しても、結核菌は体内に残っているわけです。

このためエイズで免疫不全になったり、 高齢になって免疫機能が低下したりすると、結核症が再燃することがあります(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

アメリカでは従来、結核症の90%が初感染病巣の再燃によると考えられていましたが、結核菌のDNAを用いた研究で、半数近くの結核症が他者からの結核菌感染によって起こることが明らかになりました(New Engl J Med 1999; 340: 367-373)。

一般に初感染結核症の予後は、感染する年齢によって異なります。

結核菌が1歳未満の乳児に初感染すると、結核性髄膜炎や播種性結核症が起こりやすく、1−2歳から思春期に初感染すると大部分が自然治癒します。

また、成人になって初感染すると、感染後3年間は結核症を発病しやすくなります(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。 


肺結核症の経過

初感染病巣が治癒しない場合、結核病巣が次第に成長します。

咳や痰がでるようになり、微熱・倦怠感・寝汗などの全身症状が現れます。

やがて病巣の中心部が壊死し、乾酪化(チーズ状になること)します。

また、主病巣の周りにサテライト病巣ができます。

この時期になると、X線フィルムで病巣を見ることができます。

やがて乾酪巣が気管支に崩落し、その後に空洞が形成されます。

気管支を通じて肺の他の部位に結核菌が広がり、新たな病巣を形成します。

空洞内の血管が破れて喀血したり、空洞が胸膜内に破れて胸水が溜まったりします。

結核症の治療をしない場合、平均2年の経過で、約60%の患者が死亡します(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

初感染病巣が一旦治癒し、後に肺結核症を再発した場合も、これと同じような経過をたどります。


肺外性結核症

結核症は肺だけでなく、全身の諸臓器を侵す病気です。

結核症が頸部のリンパ節に起これば頸部リンパ節結核症、腎臓であれば腎結核症、脊椎であれば脊椎カリエス、腸であれば腸結核症の病名がつきます。

多くの場合、肺結核症を伴ないます。

また、全身の多数の臓器がやられると、播種性結核症(粟粒結核症)と呼ばれます。

エイズ患者が結核症になると、半数近くは肺に病変がなく、 肺外性に結核性リンパ節腫脹や播種性結核症を起こします。


ツベルクリン反応

ツベルクリン反応(ツ反)は、ツベルクリン溶液(PPD)を前腕に0.1 ml皮内注射し、2日後に皮膚の発赤の状態を調べる検査です。

PPD(purified protein derivative)は、結核菌を変成させた溶液で、細胞性免疫反応を起こすタンパク質抗原を含んでいます。

ツ反は、結核菌に対して生体の免疫感受性があるか否か(つまり、結核菌が感染したか否か)を見る検査です。

通常生体は、結核菌が感染して2−8週後に感受性を示すようになりますので、感染して8週程度経過しないと、ツ反をしても意味がありません。

ツ反が陰性(発赤がないか、10mm未満)の場合、結核菌感染はないと判断されます。

日本人学生の大部分は、小学生の頃にツベルクリン反応の検査を受けています。

ツ反陽性は、結核菌感染を示唆しますが、結核症があることを示すものではありません。

しかし、ツ反で二重発赤・水疱・硬結がある場合、結核症予防のため、抗結核薬を投与します。

また粟粒結核症、HIV感染者の結核症、サルコイドーシスなどを合併した結核症は、ツ反が陰性になることがあります。

ツ反が陰性の結核症は肉芽腫形成が弱く、ツ反陽性の結核症に比べて予後が悪いようです(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。

PPDは ブースター効果があり、1回目のツ反で陰性の人に、7−10日たってもう一回ツ反をすると、陽性になることがあります。

しかし、このブースター効果は1回 限りで、ツ反を繰り返しやっても、発赤はこれ以上大きくなりません(日本医事新報1999; No. 3913: 1-14)。


BCG

ウシ型結核菌を弱毒化したBCG(bacillus Calmette-Guerin)は、ワクチンの一種です。
BCGをヒトに接種すると、結核菌に対する免疫力がつきます。

BCGは、乳幼児の播種 性結核症予防に効果のあることが分かっていますが、結核菌未感染の小児・成人の感染予防に有効か否かは明らかではありません。

小学校時代にツ反を受け、陰性と判定されてBCGを接種された人は少なくないと思います。


BCGを接種すると、ツ反が陽性になります。

BCG株の種類によって効果が異なり、時間がたつにつれてツ反に対するBCGの効果は減弱します(Principles of Internal Medicine 1991: 637-645)。


疫学

世界:1997年の1年間に、世界で796万人が結 核症になり、そのうちの352万人が排菌性肺結核症と推定されています。

また、世界の結核症患者の総計は1620万人に上り、710万人が結核菌を排出し ています。

世界の結核症患者の死亡率は23%で、1年間に187万人が死亡します。

結核症患者のうち、64万人(8%)がHIV感染者です(JAMA 1999; 282: 677-686)。

人口10万人あたりの年間患者発生数(罹患率)は、ボツワナ・ナミビア・ザンビア・ジンバブエなどで400人に達しています。

アメリカやカナダは10人以下、西ヨーロッパ諸国は25人以下ですが、ロシアやルーマニアで70人以上、ボリビアやペルーでは250人以上と、国や地域によって罹患率に大きな差があります(JAMA 1999; 282: 677-686)。

日本は1997年の日本の罹患率は34で、欧米より2−3倍高くなっています。

特に、20歳代の20に対し、中高年者はその2−5倍の罹患率があり、中高年者の結核症が問題となっています。

患者の74%が 50歳以上で、排菌性の肺結核症も中高年者に多いようです。

HIV陽性の結核症患者は60人程度で、HIV感染者の1%以下です(内科学会生涯教育講演会B 1999)。


エイズと結核

アメリカでは、HIV感染者の約6−9千人が毎年結核症を発病すると推定されており、結核症はエイズの日和見感染症として重要な位置を占めます(Ann Intern Med 1997; 126: 123-132)。

HIV感 染者は免疫不全のため、結核菌の初感染・治癒した初感染病巣の再発・結核菌の再感染によって、容易に結核症を発病します。

HIV感染者は結核菌が感染しても、しばしばツ反が陰性になり、免疫不全が進むにつれて菌が血中に出やすく、肺外性結核症が増加します。

エイズ患者では、肺に病変がなくても、CTスキャンや超音波検査で腹部に結核性リンパ節腫脹が見つかることがたびたびあります(New Engl J Med 1999; 340: 367-373)。

結核症を合併したHIV感染者に抗結核薬を投与すると、患者の36%で一時的に臨床症状が悪化します。

抗結核薬と抗HIV薬で患者の全身状態が改善し、免疫不全状態が緩和されるとともに、結核菌に対する免疫反応が起こって発熱やリンパ節腫脹、肺浸潤影の増悪が起こると考えられています。

治療を続けていると、10−40日でこの状態は 自然に改善します(New Engl J Med 1999; 340: 367-373)。


多剤耐性結核菌

多剤耐性結核菌とは、少なくともリファンピシン(Rifampicin)とイソニアジド(Isoniazid)の2剤に耐性を示す菌です(New Engl J Med 1999; 338: 1689-1690)。

リファンピシンとイソニアジドは抗結核薬の中心的薬剤ですから、これに耐性があると結核症の治療が困難になります。

ニューヨークやマイアミで1990年代初めから、病院内感染の多剤耐性結核菌による結核症が増え、大きな問題となっています。

多剤耐性結核菌に感染した患者の多くは、HIV感染者です。

HIV感染者に多剤耐性結核菌が感染すると予後不良で、死亡率は80%に達します。

多剤耐性結核菌は、結核症患者が中途で治療を中止した時によく出ます(New Engl J Med 1999; 340: 367-373)。

病院や福祉施設など人が集団生活をする場に、何度も治療した結核症患者がいると、多剤耐性結核菌の感染が起こりやすくなります。

世界の結核症のうち、多剤耐性結核菌によるものは4.3%ですが、地域によって大きな差があります。

例えばエストニア、ラトビアでは、新規の患者の10.2%、 14.4%が多剤耐性結核菌によるものです。

ラトビアでは、治癒した結核症が再燃した患者の54.4%から、多剤耐性結核菌が出ています(JAMA 1999; 281: 2138-2140)。


DOT

結核菌が空気感染で簡単に広がること、治療に失敗すると多剤耐性結 核菌が生じやすいことから、患者を見つけた時に、治るまで治療をして、結核菌の感染を防止し、多剤耐性結核菌を出さないようにすることが重要であると認識されるようになりました。

結核症は、栄養不良者や衛生環境のよくない場所に住む人に多発する傾向があります。

このため、アメリカではホームレスやアルコー ル・薬物中毒者の結核症患者が多く、いかにして治るまで彼らに治療を受けさせるかということに頭を痛めてきました(New Engl J Med 1999; 340: 385-386)。

患者が治療プロセスからドロップアウトするのを防ぐ方法として、 1970年代後半からバルティモアなどでDOT(directly observed treatment)が行われるようになりました。

clinic-based DOTでは、病院に入院している患者に、看護婦の目の前で抗結核薬を毎日飲ませ、投薬を確認します。

またcommunity-based DOTでは、患者にコミュニティの一定の場所(クリニックや保健所など)に毎日来てもらい、無料の食事サービスなどを提供したあと、スタッフの目の前で抗結核薬を飲ませます。

このようにしてバルティモアでは、1981年に35.4 あった罹患率が1996年には14.9に低下しました。

また多剤耐性結核菌は 1%以下に抑えられています。

アメリカでは、HIV感染者の増加とともに、 1985年から新規の結核症患者が増勢に転じました。

しかしDOTを押し進めた結果、結核症の広がりを抑えることに成功し、1993年から患者が再び減少しはじめています(JAMA 1999; 280: 1679-1684)。

手間はかかりますが、DOTは 結核症の治療、感染予防に極めて有効な手段です。

なお、比較的短期間(6ヶ月)で治療を終了するDOTをDOTS(directly observed treatment, short course)といいます。

ニューヨークでは、結核症の診断・治療を受けようとしない人に、強制的措置をとることがあります。

1993−95年の2年間に、約8000人の患者が治療を受けましたが、304人(約4%)の患者に一定の強制的措置がとられました。

そのうち139人の患者が強制入院となり、150人がDOTSに加わるように命じられました(New Engl J Med 1999; 340: 359-366)。


感染予防

一般家庭で結核菌の感染を予防するには、

●室内の換気を行って結核菌を戸外に出すこと、

●太陽光を室内に入れて紫外線で結核菌を無毒化すること、

●日頃から栄養を十分にとり、体力をつけておくこと、

●咳が長く続く場合は、胸部X線検査を受けることなどです。

社会全体の対策として、結核症患者を早期に見つけて確実に治療すること、病院・福祉施設・学校での集団感染を防ぐことが大切です。


おわりに

結核症は、長い間人類を苦しめてきました。

特に近代になって人口が増え、人々の接触の機会が増えるとともに、爆発的な広がりを示しました。

戦後、抗結核薬が登場し、結核症が治る病気となって警戒心が薄れました。

しかし、 エイズ患者の急増に伴って結核症患者が増え、多剤耐性結核菌の広がりとともに、結核症は新たな脅威となっています。

結核症の広がりを抑えるため、保健・衛生システムとコミュニティの連携が求められています。
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Deplorable. Area.G.Grese.Aian.

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#ккк

It is hot in the situation that must not think that I am hateful so as to curse a family and a relative and the person of the circumference who told nothing than I reflect that I did not often know it.


一応、呪いの言葉の様に悪態を吐く。 → Icurse like execration for the time being.

助けてくれなかった世界中の親戚を恨んでも居る。 → Ibear a grudge againsttherelatives who did not help me of the world.

只、先祖なら赦すのだとは知っている。 → ButIknow thatIforgive ancestors.

怒るより、叱るのが私の性格で信条だった。 → It wasacreed with my character to scold than it was angry.

今は違う。 → It is different now.

甘える大人が親戚に多く、辛い。 → Arelative has many adults to behave like a baby to and is hot.

突き放す事にした。 → Idecided to push it.

私の家族を突き放しながらも利用し続ける世界中を私が突き放し、利用する番が来たらしい。 → Ipushedtheworld thatIcontinued using while pushing my family,andaturn to use seemed to come.


東南アジアのシンガポール、インドネシア、マレーシアの豪華売春エリアを、ご存知ですか? → Do you know Southeastern Asian Singapore,Indonesia, aMalaysian luxurious prostitution area?

私が盗まれた私と私の先祖と家族の資産と土地を利用した世界中の著名人の売春、買春リゾート地です。 → It istheprostitution ofthecelebrities who used assets andtheland of my and my ancestors and family whichIhad stolen of the world, aprostitution resort.

その人たちは朝鮮人とニスカとアパッチのテロリストの捕虜となりながら、私のアイデアで次々と性病や癌や結核等の治療をして笑っています。 → Avenereal disease andacancer or tuberculosis are treated with my idea in sequence,and people laugh while becomingaKorean and Niska andthecaptive oftheterrorist of Apache.

私の一族の財産の土地や建物に住み、学校に通い、企業や組織から給与等を稼ぎ、私が先祖からの天命のための衣装や歌やカメラやレコーディング機器やスポーツ等迄利用し、何不自由無く、贅沢に暮らして来た事を恥じずに生きて来た事に嫌気が差したテロリストに四年近く監禁されたまま、攻撃され、逃げない様に足首を切断された意味を、何と無く理解し始めました。 → Ilived in land andthebuilding oftheproperty of my whole families and went to school,andIwas attacked byacompany andtheorganization with making money,and my using salaries from ancestors to clothes andasong andacamera andarecording apparatus orthesports for destiny,and being imprisoned for nearly four years bytheterrorist whom aversion put in having lived without being ashamed of having lived without what inconvenience luxuriously and have begun to understandthemeaning thatanankle was cut not to escape without what.

フリーメイソンの意味を理解した振りで利用だけした、世界中のイカれた親族は、今も尚、先祖にも許されず、監禁されたままです。 → Therelative whomtheworld that did onlytheuse bytheswing that understoodameaning oftheFreemason was crazy about is still imprisoned without being permitted ancestors.

先祖の考案した衣服を脱がされたとも聞きました。 → Iheard thattheancestral clothes whichIdevised were unclothed.

許されず、南の島から何時、出られるか分からない状態が続いています。 → Astate to be gone out ofthesouth island in what time,or not to know continues without being permitted.

許された者だけが衣服を身に付け、帰るとも聞きました。 → Onlyaforgiven person wore clothes and heard thatIreturned.

嘆かわしいです → Deplorable.
posted by arena8order at 09:44| Comment(0) | 日記 | このブログの読者になる | 更新情報をチェックする

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