2013年08月03日

心筋梗塞-Myocardial Infarction,AMI

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#心筋梗塞 - Wikipedia
http://p217.pctrans.mobile.yahoo-net.jp/fweb/0120BjPLnEIG4jmc/1d?_jig_=http%3A%2F%2Fwww.google.com%2Furl%3Fq%3Dhttp%3A%2F%2Fja.wikipedia.org%2Fwiki%2F%2525E5%2525BF%252583%2525E7%2525AD%25258B%2525E6%2525A2%252597%2525E5%2525A1%25259E%26sa%3DU%26ei%3DqPP8UfzjGIvakgXciICABg%26ved%3D0CBsQFjAA%26usg%3DAFQjCNHMDEMvDor5KKxr_G_K-UdyLI-p2Q&_jig_source_=srch&_jig_keyword_=Google&_jig_xargs_=R&_jig_done_=http%3A%2F%2Fsearch.mobile.yahoo.co.jp%2Fp%2Fsearch%2Fonesearch%3Ffr%3Dm_top_y%26p%3DGoogle&guid=on



心筋梗塞


分類及び外部参照情報

心筋梗塞の図
閉塞 (1) した先の心筋 (2) が壊死している

ICD-10 I21.-I22.
ICD-9 410
DiseasesDB 8664
MedlinePlus 000195
eMedicine med/1567 emerg/327 ped/2520
MeSH D009203


心筋梗塞(しんきんこうそく、英:Myocardial Infarction)は、虚血性心疾患のうちの一つ。心臓が栄養としている冠動脈が閉塞や狭窄などを起こして血液の流量が下がり、心筋が虚血状態になり壊死してしまった状態[1]。通常は急性に起こる「急性心筋梗塞 (AMI) 」のことを指す。心臓麻痺・心臓発作(ハートアタック、英:Heart attack)とも呼ばれる。 心筋が虚血状態に陥っても壊死にまで至らない前段階を狭心症といい、狭心症から急性心筋梗塞までの一連の病態を総称して急性冠症候群(acute coronary syndrome; ACS) という概念が提唱されている。


発症形式[編集]

急性心筋梗塞 (AMI:Acute Myocardial Infarction) :発症から3日以内

亜急性心筋梗塞 (Subsequent Myocardial Infarction):発症から30日以内

陳旧性心筋梗塞 (OMI:Old Myocardial Infarction) :発症から30日以上

原因[編集]
冠動脈の血流量減少は、主に動脈硬化などの何らかの要因によって狭窄(きょうさく)を起こすことによる。この要因には冠動脈部分での粥種の破裂 (plaque rupture) や攣縮(spasm) が深く関係するが、他にも梅毒性動脈炎が起こす冠動脈起始部狭窄、解離性大動脈瘤が冠動脈に進展して起こる閉塞、川崎病などによる冠動脈での血栓(塞栓)形成などもある[1]。
症状[編集]
強い胸部の痛みや苦悶感が生じ15分以上持続するが、虚血状態が解消されなければ数時間以上続く。顔面蒼白になり、冷や汗、除脈、血圧の低下、脈拍の上昇などを伴い、意識不明に陥ることもある[1]。 左心不全を伴う症例が多く、湿性ラ音が広範囲で聴取できるようになる。Killipらはこのラ音所見を重症度の判定表にまとめ、これはKillip表と言う[1]。
発病因子[編集]

喫煙

高コレステロール血症(特に高LDLコレステロール血症)

糖尿病

高血圧

狭心症・心筋梗塞の家族歴

加齢(男性45歳以上、女性65歳以上)

ストレス

肥満

男性>女性

痛風(高尿酸血症)

血液透析

高ホモシステイン血症

歯周病

検査[編集]

心電図[編集]
心電図(ECG) の所見としては ST上昇[1]や異常Q波が特徴的であり、これがどの誘導肢に現れるかで梗塞部位や責任血管部位の診断が行える。もちろんミラーイメージの ST低下も含む[1]。hyper acute T は臨床所見と組み合わせて判断する。
障害部位 ST上昇誘導 ST下降誘導(Reciprocal image) 責任血管
中隔(Septal) V1, V2 (−) 左冠動脈前下行枝(LAD)
前壁(Anterior) V3, V4 (−) 左冠動脈前下行枝(LAD)
前壁中隔(Anteroseptal) V1, V2, V3, V4 (−) 左冠動脈前下行枝(LAD)
前壁側壁(Anterolateral) V3, V4, V5, V6, I, aVL II, III, aVF 左冠動脈前下降枝(LAD)、左冠動脈回旋枝(LCX)、左冠動脈主幹部(LMT)
広汎前壁(Extensive anterior) V1,V2,V3, V4, V5, V6, I, aVL II, III, aVF 左冠動脈(LCA)
下壁(Inferior) II, III, aVF I, aVL 右冠動脈(RCA)、左冠動脈回旋枝(LCX)
側壁(Lateral) I, aVL, V5, V6 II, III, aVF 左冠動脈回旋枝(LCX)、左冠動脈主幹部(LMT)
後壁(Posterior) V7, V8, V9 V1,V2,V3, V4 後下行枝(PDA)
右室梗塞(RV) II, III, aVF, V1, V4R I, aVL 右冠動脈(RCA)
心臓超音波検査[編集]
心臓超音波検査(エコー)は、ごく軽度の心筋梗塞を検出する上で心電図や血清生化学検査に勝る最も有用な検査であり、心筋の壁運動低下を検出することにより診断する[1]。ただし、心尖部や下壁に限局した梗塞の場合など、明らかな壁運動異常(asynergy)を検出しにくい場合もある。さらに副側血行路がある場合壁運動異常(asynergy)を呈さず、心電図も異常を示さず診断が困難になる場合も多々ある。 心筋梗塞による MR(僧帽弁閉鎖不全症)の有無の診断にも役立つ。三尖弁の圧格差(TRPG)を計測することで肺動脈圧を推定することが可能であり、心不全の評価にも役立っている。すでに壁運動低下部位が薄くなって輝度が亢進していればそれは陳旧性病変である。
Swan-Ganzカテーテル検査[編集]
カテーテル検査では、鼠形動脈から差し込んだカテーテルを右心室・心房を経由して肺動脈まで進め、ここでバルーンを用いて間接的に左心房の圧力(肺動脈楔入圧)を計測する方法が取られる。また、先端から冷水を注入してセンサーを用いた温度測定を行い、血流の量を知る方法もある[1]。 これらで得た肺動脈楔入圧(mmHg)と心係数(CI、心拍出量/体表面積、L/分/m2)で分類したものがForresterの分類である。心係数2.2以下を末端循環不全、肺動脈楔入圧18以上を肺うっ血状態とし、それぞれの区分から重症度を判定し投与する医薬品の種類や治療法を定めている[1]。
心筋シンチグラフィー[編集]
心筋梗塞はないか、血流の少ないところはないか、心筋は正常に動いているか、心臓の働きを果たしているかなどを調べる検査。シンチグラフィーとは、体内に投与したグルコースなど放射性同位体から放出される放射線を検出し、その分布を画像化したもの[1]。陽電子放射型断層撮影法 (PET) と呼ばれる[1]画像診断法の一つ。腫瘍(がん)や各種臓器の機能の診断にも使われる。また、核種の組織親和性を利用して、異所性胃粘膜の検出、甲状腺や唾液腺の検査にも使われる。 心筋梗塞の部位はテクネチウム-99mピロリン酸を取り込み、逆に正常な心筋はタリウム-201を取り込む性質を持つ。これを利用しシンチグラフィーを行えば心筋梗塞の進展具合を確認できる[1]。
冠動脈造影CT[編集]
近年、医療機器の発達により、ごく少数施設のみではあるものの、64列マルチスライスCT (MDCT) による冠動脈病変の評価が可能となりつつある。心臓カテーテル検査よりも簡便で、入院や複雑な合併症なども少ないため、今後は多用される可能性が高い。ただし、心拍数や不整脈の影響を受ける、ステント内部の評価が困難であるなど、まだ万人の評価が可能とは言えず、今後の技術的発展が待たれる分野である。
胸部レントゲン[編集]
胸部のX線検査は、心筋梗塞に対する特異的な所見は得られないが、重症度の判定や動脈瘤を除くための診断に用いられる[1]。
血液検査[編集]

トロポニン

トロポニンTとIは非常に特異度が高く、発症3時間以上経過した心筋梗塞の診断に役立っている[1]。

H-FABP(=Heart-type fatty acid-binding protein

心臓由来脂肪酸結合蛋白)(ラピチェック )[2]

より早期(約1時間半)で、感度、特異度の高いという15分間で診断できるものも市販されている。ただし腎不全患者などでは心筋のダメージと関係なくTnT、H-FABPともに陽性になることがあることが知られている。

CK-MB

心筋特異性が高い。また心筋の障害(壊死)の程度を反映する[1]。

特異的でないが必ずみられる所見として、一番最初に上昇する白血球[1]、AST(GOT)、LDH、CK、ミオシン軽鎖 の上昇があり、それぞれ上昇し始めた時期は発症時間の予測に役立つ。 一般的な血液検査で異常を来す時間は、白血球2〜3時間、CK2〜4時間、AST 6〜12時間、LDH 12〜24時間、CRP 1〜3日、ESR 2〜3日である。
治療[編集]

急性期[編集]
絶対安静が原則である。発症後急性期には致死的不整脈が容易に起こり死亡する危険性が非常に高い。また、虚血の時間が長引くほど心筋の死滅が進み心機能の不可逆的低下が進行していく。発病を疑った際は患者から目を離さず直ちに救急車を要請すること、患者の意識が消失し脈拍を触れない際には躊躇せず心臓マッサージを行うことが必要である。機能的な心停止に陥った際には3〜5分以上の無処置は社会復帰率をほとんど0にしてしまう。救急隊の到着を待たず直ちに救命処置(心臓マッサージなど)に掛かる必要がある。 心筋梗塞は、心筋に対する相対的・絶対的酸素供給不足が原因であり、安静にして酸素吸入を行う。また鎮痛および体の酸素消費低下目的で、モルヒネを投与する場合もある。急性期には心筋梗塞の病巣拡大を防ぐことが最大の目的となる。一般的に「モルヒネ」「酸素吸入」「硝酸薬」「アスピリン内服」などが中心に行われ、Morphine,Oxygen,Nitrate,Aspirinの頭文字をとって「MONA(モナー)」という名称で心筋梗塞の応急処置(First Aid)として知られている。 発症6時間以内の心筋梗塞の場合、積
極的に閉塞した冠動脈の再灌流療法を行うことで、心筋の壊死範囲
を縮小可能である。これに限らず、発症から24時間以内の症例では、再灌流療法を行う意義が高いとされる。大別してカテーテル的治療 (PTCA, PCI)を行う場合と、血栓溶解療法 (PTCR) があり、国により、保険により、医師の判断により治療方針が分かれていることがある。日本では、PCIの可能な施設も多く、急性期であればPCIが行われることが多い。ただし、動脈を介した検査・処置であることから合併症も多い。特に心電図上STの上昇が見られた場合、如何に早くPCIを行うかが重要であるが、救急搬入後直ちに同療法を行える体勢を取っている病院は、心臓病治療の先進国である米国でも僅かである[3]。 狭窄部位が3つ以上であった場合などに、緊急冠動脈大動脈バイパス移植術(CABG) が行われる施設もある。PCI と CABG を比較すると PCI では25〜30%再狭窄を来すとされていたため、1枝病変であっても CABG に優位性があるという説もある。しかし、2004年から薬剤溶出性ステント (Drug-eluting stent,DES) が保険適応となり、PCI の成績向
上が期待されている。
安定期[編集]
急性期にインターベンションが成功すると、比較的予後は保たれることが多い。安定期には安静、内服加療が中心となり、疾患の特徴上糖尿病、高血圧、高脂血症などが併存することが多いため、これらに対する検査・治療、患者教育などが中心となる。 インターベンション不成功例、発症から時間が経過していた例などは下記の様な合併症を生じることが多い。
合併症[編集]
狭窄が生じた冠動脈の部位と発生からの時間で大まかに分別される。
不整脈[編集]
心筋梗塞による急性期の死亡の多くは発症後の不整脈による。急性期24時間以内に最も多く発生し、心筋梗塞の死因の第1位である。
期外収縮

ほとんどに合併する。

心室細動

左冠動脈 (LCA) 梗塞で特に前壁梗塞に生じやすい。発症後数時間以内に生じるものが多い。致死的な合併症である。

房室ブロック

右冠動脈 (RCA) 梗塞の結果として伝導経路が障害されると起こる。洞房結節そのものが障害されると Sick Sinus Syndrome (SSS) をおこしうる。

心不全[編集]
頻度は低いが、心不全は発症すると死亡率が高い。Swan-Ganzカテーテルで心機能を評価する Forrester分類に応じ、対症的に治療する。
乳頭筋断裂[編集]
発症数日後に生じることが多く、右冠動脈 (RCA) 梗塞の下壁梗塞に生じることが多い。たいていは発症すると重篤な僧帽弁閉鎖不全を伴い、心不全の原因となる。治療として CABG をおこなう場合は、同時に僧帽弁置換術をおこなうこともある。
心破裂[編集]
心筋が壊死し、心臓の血圧に耐えられずに外壁が破裂する症状。基本的にこれが起こると失血と心タンポナーデによって即死となる場合が多く、助かることは難しい。因みに右心室と左心室の間に穴が開くことを心室中隔穿孔という。
心室瘤[編集]
心室瘤は、左冠動脈前下降枝 (LAD) 梗塞の結果として心尖部に生じることが多い。心筋梗塞治療後も遷延する ST上昇の原因の一つである。破裂しやすく、心タンポナーデの原因となる。
心筋梗塞後症候群(Dressler症候群)[編集]
発症数週間後に生じる自己免疫性心外膜炎。
予後[編集]
発症すると致死率は20%と非常に高い。そのほとんどは急性期に生じる不整脈を合併した例である。発症後48時間以内の致死率が特に高いため、それを乗り切れば救命できる確率も高くなる。
脚注[編集]

[ヘルプ]
^a b c d e f g h i j k l m n o p 小室(2004)、p.146-153、II.循環器疾患を深く学ぼう、A.虚血性心疾患、心筋梗塞

^ http://www.wakunaga.co.jp/reagent/products/rabbi.html

^ Moscucci M, Eagle KA. "Reducing the door-to-balloon time for myocardial infarction with ST-segment elevation."NEJM.2006 Nov 30;355(22):2364-5. Epub 2006 Nov 13.PMID 17101618

参考文献[編集]

編集:小室一成、編集協力:川名正敏 萩原誠久 中村文隆 吉田勝哉 『講義録 循環器学』 メディカルビュー社、2006年、第1版第2刷。ISBN 4-7583-0056-9。

関連項目[編集]

ウィキメディア・コモンズには、心筋梗塞に関連するカテゴリがあります。
虚血性心疾患

狭心症

心電図

動脈硬化

循環器学

二次救命処置

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外部リンク[編集]

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治療



外科的治療

冠動脈大動脈バイパス移植術|経皮的冠動脈形成術|植え込み型除細動器|バチスタ手術|人工心臓|心臓ペースメーカー



内科的治療


心臓作動薬


抗不整脈薬

Ia群:プロカインアミド,キニジン
Ib群:リドカイン,フェニトイン
Ic群:フレカイニド,プロパフェノン
II群:交感神経β受容体遮断薬(プロプラノロールなど)
III群:アミオダロン,ソタロール
IV群:カルシウム拮抗剤(ベラパミル,ジルチアゼムなど)



心不全治療薬

利尿薬|血管拡張薬|強心配糖体|強心剤



狭心症治療薬

交感神経β受容体遮断薬|硝酸薬



血管作動薬


高血圧治療薬

利尿薬|交感神経β受容体遮断薬|レニン-アンジオテンシン系(ACE阻害薬、アンジオテンシンII受容体拮抗薬、レニン阻害薬) |カルシウム拮抗剤|アドレナリン作動薬|脂質降下薬


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山岳信仰…山を神聖視し崇拝の対象とする信仰。狩猟民族などの…

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山岳信仰 - Wikipedia
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山岳信仰


修験道で聖地とされる石鎚山の逢拝所(星森峠)


山岳信仰(さんがくしんこう)とは、山を神聖視し崇拝の対象とする信仰。自然崇拝の一種で、狩猟民族などの山岳と関係の深い民族が山岳地とそれに付帯する自然環境に対して抱く畏敬の念、雄大さや厳しい自然環境に圧倒され恐れ敬う感情などから発展した宗教形態であると思われる。山岳地に霊的な力があると信じ、自らの生活を律するために山の持つ圧倒感を利用する形態が見出される。


形態[編集]

これらの信仰は主に、内陸地山間部の文化に強く見られ、その発生には人を寄せ付けない程の険しい地形を持つ山が不可欠とされる。

そのような信仰形態を持つ地域では、山から流れる川や、山裾に広がる森林地帯に衣食住の全てに渡って依存した生活を送っており、常に目に入る山からの恩恵に浴している。その一方で、これらの信仰を持つ人々は、険しい地形や自然環境により僅かな不注意でも命を奪われかねない環境にあることから、危険な状況に陥る行為を「山の機嫌を損ねる」行為として信仰上の禁忌とし、自らの安全を図るための知識として語り継いでいると考えられる。

山岳信仰と登山[編集]

古来は、人跡未踏の地であった山岳に、交通の発達や道具や装備の充実から、登山が安易になり、スポーツや競技や観光として様々な人が入り込んで、信仰における禁忌を破ったり、ゴミを放置などの自然環境に対する不遜な行為や、過信からの登山事故などが、エベレストやウルルのように、山岳信仰を尊ぶ地域住民の感情を害する事もある。

これらにあるような信仰の禁忌を犯すと、地域住民は罰が下ると信じ、山をなだめようと大規模な祭事を行う場合もあり、一層、地域住民に精神的負担だけでなく、経済的負担を強いる結果になり、そのことが逆に山岳信仰という、自然と共存するために培われた精神性が、見直されるきっかけになっている。

日本の山岳信仰[編集]

日本の古神道においても、水源・狩猟の場・鉱山・森林などのから得られる恵み、雄大な容姿や火山などのに対する畏怖・畏敬の念から、山や森を抱く山は、神奈備(かんなび)という神が鎮座する山とされ、神や御霊が宿る、あるいは降臨する(神降ろし)場所と信じられ、時として磐座(いわくら)・磐境(いわさか)という常世(とこよ・神の国や神域)と現世(うつしよ)の端境として、祭祀が行われてきた。また、死者の魂(祖霊)が山に帰る「山上他界」という考えもある(この他は海上他界、地中他界など)。これらの伝統は神社神道にも残り、石鎚山や諏訪大社、三輪山のように、山そのものを信仰している。農村部では水源であることと関連して、春になると山の神が里に降りて田の神となり、秋の収穫を終えると山に帰るという信仰もある。日本人ではないのだが、カールブッセの詩「山の彼方の空遠く、幸い住むと人のいう」という言葉が、日本人の山岳信仰の信仰観を表しているだろう。

また仏教でも、世界の中心には須弥山(しゅみせん)という高い山がそびえていると考えられ、空海が高野山を、最澄が比叡山を開くなど、山への畏敬の念は、より一層深まっていった。平地にあっても仏教寺院が「○○山△△寺」と号するのはそのような理由からである。

チベット仏教でも聖なる山は信仰の対象であるが、信仰は山自体に捧げられ、その山に登るのは禁忌とされる場合が多い。一方で日本では、山頂に達することが重要視されるのは注目すべきである。日本人の場合、山自体を信仰する気持ちももちろんあるのだが、そこから早朝に拝まれるご来光を非常にありがたがる傾向が強く、山頂のさらにその先(彼方)にあるもの(あの世)を信仰していることが原因であろう。日本ではアニミズムとしての太陽信仰と山岳信仰が結びついているのである。

深山で修行をする山伏

その後、密教、道教の流れをくんだ修験者や山伏たちが、俗世との関わりを絶ち、悟りを開くために山深くに入り修行を行った。これは、後に修験道や呪術的宗教などを生み出している。

山岳信仰は、もともとが自然崇拝のアニミズム的信仰から発展してきただけに、江戸末期まで神仏習合の形態を取ってきたが、神仏習合が明治以後の神仏分離令により禁止されて以後、もともと真言密教系の修験が強かった出羽三山も含め、寺と神社が分けられ、信仰の本体の多くは神社の形態を取って存続した。

山が神界として信仰の対象となっていた一方で、死者の霊の集まる他界として、イタコの口寄せをはじめとする先祖霊供養にも発展をみせた。なお、民衆の間でも信仰の顕れとして登山を行う習慣があり、現在でも、霊場といわれる山岳をはじめとして、山には多くの人々が登っている。

主な山岳信仰[編集]

出羽三山信仰

日光信仰

大山信仰(神奈川県)

立山信仰

白山信仰

御嶽信仰

富士信仰

七面山信仰(山梨県)

吉野山信仰

熊野信仰

大山信仰(鳥取県)

石鎚信仰

英彦山信仰

霧島山信仰

鷲峯山信仰(京都府相楽郡和束町)

中国の山岳信仰[編集]

中国において泰山、衡山、嵩山、華山、恒山は五岳と呼ばれ、神格化されている。本来は山自体を信仰する山岳信仰であったと考えられるが、盤古神話や五行思想と結びついて、道教の諸神のひとつに変容している。ただ、泰山についてはいまだに別格であり、道教の聖地であるだけでなく、岱廟、石敢當など、他と異なる山岳信仰の形態を残している。

山岳信仰のある地域[編集]

日本

チベット(四川省、雲南省(梅里雪山)などを含む)

ネパール

ラダック(インド)

アブラハムの宗教の流れを汲む宗教信徒全般の居住地(旧約聖書におけるシナイ山・十戒)

韓国、北朝鮮、中国吉林省延辺朝鮮族自治州

中国の満州族居住地、山東省(泰山)、雲南省(玉龍雪山)

ペルー

参考文献[編集]

和歌森太郎著『修験道史研究』平凡社[東洋文庫]、1972年。ISBN 4582802117。河出書房、1943年。

宮家準著『修験道―その歴史と修行―』講談社[講談社学術文庫]2001年。ISBN 4061594834

宮家準著『大峯修験道の研究』佼成出版社、1988年。

宮家準著『修験道と日本宗教』春秋社、1995年。

宮家準編『山岳修験への招待ー霊山と修行体験ー』新人物往来社、2011年。ISBN 9784404039897

五来重著『山の宗教』淡交社、1970年。

鈴木昭英著『修験道歴史民俗論集』全3巻法蔵館、2003−2004年。

宮本袈裟雄著『天狗と修験者』人文書院、1989年。

戸川安章著『出羽三山修験道の研究』佼成出版社,1973年.

景山春樹著『神体山』学生社(新装版),2001 (1971)年.

長野覚著『英彦山修験道の歴史地理学的研究』名著出版、1987年。

鈴木正崇著『山と神と人ー山岳信仰と修験道の世界ー』淡交社、1991年。

鈴木昭英『修験道歴史民俗論集』全3巻,法蔵館,2003-2004年.

岩科小一郎『富士講の歴史』名著出版,1985年.

『山岳宗教史研究叢書』全18巻、名著出版、1975−1984年。

『和束町史』 第1巻

関連項目[編集]

山岳仏教

小乗仏教

修験道

修験者

山伏信仰

鳥海修験

蔵王権現

富士信仰

加波山信仰

立山修験

出羽三山

白山信仰

石鎚神社

御嶽教

霊場

紀伊山地の霊場と参詣道

文化人類学

シャーマニズム

信仰の対象となる主な事物[編集]

アニミズム

エベレスト(サガルマータ・チョモランマ)

カイラス山

梅里雪山

長白山(白頭山)



外部リンク[編集]

日本山岳修験学会

関連項目[編集]

山の神

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カテゴリ:
山岳信仰
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